Over dwangmatigheid gesproken

Over dwangmatigheid gesproken, over dwangmatigheid, over, “O….”

Drs. N.J. Zimmermann

“Het eerste dat mijn moeder deed als ze thuiskwam van haar werk was de franje van het kleed in de voorkamer recht leggen”, zei hij. “En wat leidt je daar uit af?” vroeg ik direct. “Zinloos natuurlijk, dat was zo weer rommelig. “Ja maar, hoe zou het komen dat ze dat deed?” probeerde ik nog eens. “Tja, het is niet alleen gewoonte, ik denk eh…. dat ze dan iets met zorgen had of verwerkte of zo.”

Eén van de vermijdingstechnieken die mensen hanteren als ze ze zorgen hebben is bijvoorbeeld de “palliatieve reactie”. Bezig zijn, overgaan tot actie om geen last te hebben van problemen. Het begrip “palliatief” is een afleiding van het medisch begrip “palliativum”, waarvan de betekenis is “verzachtend middel” of “middel dat verlichtend werkt”.

Palliatieve zorg is dientengevolge hulp bij terminale patiënten om de laatste dagen van hun leven zo “licht” mogelijk te maken, ofwel de lijdensdruk te verminderen. Mooi beschreven in “de intieme dood” door Hennezel. (Becht, 1996) Vermijden door iets te doen kan in psychologische zin dus gezien worden als “verzachtend”, het doet even geen of minder pijn. Eigenlijk een relatief normale reactie. We hebben allemaal wel gehoord van het “pleasure-pain principle”: weg van de pijn, op naar het plezier!

Terugkerend naar het intro: Verder uitvragen leverde op dat moeder wel eens meer van dat soort onbedwingbare handelingen vertoonde. Echter, niet erg sterk en onrustbarend. Ze bleek zorgen te hebben en stond er alleen voor. Soms kan dit leiden tot het zogenaamde “dwangmatig gedrag”. Dit is gedrag dat iemand tegen zijn zin in of buiten haar wil om vertoont, waarschijnlijk gedwongen door de psychologische staat waarin de persoon verkeert. In vaktermen wordt dit gedrag “compulsief gedrag” genoemd.

Een compulsie verschilt van een “obsessie”, omdat de nadruk in dat geval ligt op gedachten en gevoelens en niet zozeer op gedrag en gevoelens. Alles bij elkaar bekend onder de naam “obsessief-compulsieve stoornis” (OCS).

Wanneer spreken we nu van obsessief-compulsief gedrag afgezet tegen een relatief normale reactie, voortkomend uit tijdelijke zorgen en afgezet tegen de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis? We zouden in het algemeen kunnen stellen dat incidentele dwang “echte” dwang wordt met klinische kenmerken als minstens 4 van de volgende 8 punten van toepassing zijn op een persoon:

1) tobben, “m’n hoofd loopt om”

2) vroeg in de morgen piekerend wakker of niet kunnen inslapen door het piekeren

3) bepaalde herhalende gedachten dringen zich op

4) moeilijk kunnen concentreren en/of onthouden

5) overdreven krampachtige behoefte om te ordenen

6) meer met details of schema’s bezig dan met het eigenlijke doel

7) overmatig toegewijd aan werk en productiviteit

8 ) (te) vaak hetzelfde moeten doen.

Samengevat zou gezegd kunnen worden dat de compulsie(s) of de obsessie(s) het leven te veel gaan beheersen. DSM IV (Diagnostic and Statistic Manual) stelt als grens dat wanneer de handelingen en/of gedachten meer dan één uur per dag in beslag nemen er gesproken kan worden van OCS. Hoe is dit dan bij een persoonlijkheids-stoornis? In dat geval spreken we –DSM IV- van “een diepgaand patroon van preoccupaties met ordelijkheid, perfectionisme, beheersing van psychische en intermenselijke processen ten koste van de soepelheid en efficiëntie, beginnend in de vroege volwassenheid”.

Kortom, niet echt een persoonlijkheid die kan leven met het principe dat werkelijke veranderingen in het leven ontstaan door afspraken die juist niet in de agenda staan (Martin Simek). Het moet ook werkelijk een triest gezicht zijn als je buurvrouw in de winderige Nederlandse herfst poogt “haar” stoepje en “haar” straatje tot aan de overkant, precies gemarkeerd door twee rechte lijnen haaks op haar huis, schoon te houden van vallende bladeren. Het herhaald aanrukken op één dag met bezem en stoffer en blik heeft op z’n minst een slap-stick effect. In het geval van een persoonlijkheids-stoornis kan dit zeker leiden tot overlast in de sociale omgeving. Dit voorbeeld berust op een feitelijke gebeurtenis, waarbij de persoon in kwestie onhoudbaar bleek door toenemend agressief gedrag.

Het bijzondere van de obsessief-compulsieve stoornis, als deze geen overdreven vormen aanneemt, is over het algemeen dat mensen die hieraan lijden, als keurige burgers worden gezien die hun werk precies uitvoeren, accuraat, meestal vriendelijk en aangepast zijn.

Over de prevalentie, de mate van voorkomen van dit klinische verschijnsel in verhouding tot een bepaalde populatie, van OCS is geen echte duidelijkheid. Schattingen van recent grootschalig onderzoek (Dwang en hersenen, 1997) suggereert dat deze ziekte bij 2 tot 3% van de bevolking voorkomt. Dus zo’n slordige 400.000 mensen! Hier niet meegerekend overigens de groeperingen die een sterke overlapping vertonen met dit klinisch beeld, te weten hypochondrie, eetstoornissen, gokverslaving etc..

Meer verontrustend nog is het feit dat deze stoornis, net als depressie (zie”Kind en depressie”, 1999) onvoldoende onderkend wordt bij kinderen. Het zijn vaak bij uitstek de treuzelaars, geplaagd door dat tobberige hoofd, de noodzaak om aan een heleboel voorwaarden te voldoen voordat aan het werk op school begonnen kan worden. Veelal geen kinderen ook die op de voorgrond treden, soms vreemd gedrag vertonen in het moeten doen van dingen die gemakkelijk afgedaan kunnen worden als spelletjes, “gewone” kinderspelletjes. Geheel tegengesteld hieraan zien we ook vaak dwangmatig gedrag bij hyperactieve kinderen. In die hyperactiviteit kunnen we waarnemen dat veel handelingen steeds opnieuw gedaan worden, minder beheerst, minder verfijnd, soms agressief, tot treiterend toe. Maar ook hier de onmacht tot impulscontrole.

Hiermee zijn we aangekomen bij de vraag wat dwangmatigheid eigenlijk is. Kent dit verschijnsel ook een biologisch aspect zoals bij angsten/fobieën (“Over angst geproken meneer de Haas”, 1999) en bij depressie? Sinds de allereerste beschrijving van een obsessieve patiënt door Freud (1909) van de Rattenman, een man die last had van de obsessieve gedachte dat er ratten aan zijn anus knaagden, is er regelmatig onderzoek gedaan. Ook hier zijn de meningen verdeeld welk(e) gebied(en) / mechanisme(n) verantwoordelijk zijn voor deze zich herhalende, niet af te remmen impulsen en wat voor functie deze hebben.

Als we biologisch denken is de functie van angst duidelijk: gevaar – angst – wegwezen! Te grote angst? Het systeem kan het niet aan en dereguleert: angst voor de angst. Dit principe geldt eveneens voor depressie: frustratie – geen uitzicht op verandering – somber/terugtrekken. Te grote/langdurige frustratie? Het systeem kan het niet aan en dereguleert, lijkt onherroepelijk zonder hulp.

Dwangmatigheid lijkt psychologisch gezien een poging “ervoor te zorgen dat dingen volgens een bepaald patroon gaan” om te voorkómen dàt angsten en/of frustraties optreden. Echter, het leven zit vol verrassingen, anticiperen is moeilijk en het systeem sputtert tegen met als resultaat: patroon – verstoring – aanpassing – patroon, etc.. Eigenlijk de tegenhanger van het biologisch beginsel om “vaste sporen aan te geven” (veilige route), misschien zelfs “sporen te wissen” (voorkómen dat). Een sterk gevoel van veilig willen zijn èn verantwoordelijk zijn daarvoor. “If any responsibility, I am responsible.” Wordt dit streven te sterk net als bij angst en depressie? Het systeem kan het niet meer aan, dereguleert en in dit geval persevereert: voorkomen om te voorkomen, regelen om te regelen, ordenen om te ordenen.

Anders gesteld: anticiperen, gedrag dat we maar al te goed kennen van dwangmatige mensen; controle houden, groot plichtsbesef, moeten (“musturbatie”, Diekstra) en zeker moeite met beslissen in emotionele aangelegenheden, doordat alles steeds verstandelijk gedaan wordt. Beslissen is een activiteit waarbij het gevoel, normaal gesproken, de doorslag geeft.

Met andere woorden: neuropsychologisch en biopsychologisch onderzoek (Rapoport, 1989; Trevedi, 1996) geven tot op heden geen definitief uitsluitsel over de verantwoordelijke gebieden/mechanismen voor genoemde verschijnselen.

Uiterlijk doet deze klacht denken aan depressiviteit. Onderzoekers vermoeden dat ook hier sprake is van –een in dit geval relatief- tekort aan serotonine. In veel gevallen wordt er dus ook gebruik gemaakt van anti-depressiva uit de groep van SSRI’s, de Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitors. Deze stoffen (fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline en citalopram) voorkomen dat de serotonine te snel wordt heropgenomen, waardoor het langer actief kan blijven. Het remmen van de heropname van serotonine heeft “in het algemeen” een positief effect op het functioneren van de patiënt. Echter, de middelen werken niet specifiek in op stoornissen als angst, depressie en dwangstoornissen en het exacte werkingsmechanisme is niet bekend. Je kunt dus niet zonder meer stellen, net als bij depressie, dat je opknapt van een dwangstoornis door bijvoorbeeld fluoxetine te gebruiken. Het serotonineniveau wordt “alleen” maar opgevijzeld.

Bio-energetisch onderzoek (Zimmermann, 1997) met als hypothese “Welke centra zijn bio-energetisch actief in geval van dwangverschijnselen en op welke wijze zijn deze te beïnvloeden?” heeft aangetoond dat er zeker bio-energetisch meetbare “key-areas” actief zijn in geval van biologisch meetbare dwang -dwang op het niveau van klinisch psychologische beelden.

Tijdens onderzoek bleek dat deze gebieden om verschillende redenen van slag kunnen raken. Allereerst “gewoon” als dispositie, de wijze dus waarop iemand omgaat met zijn werkelijkheid; vervolgens door te grote druk op de ketel bij bijvoorbeeld top-managers die verworden tot “tob-managers”; ook als gevolg van een depressie of door angst; bij hyperactieve kinderen (ADHD) mogelijk als begeleidend verschijnsel van niet te remmen overactiviteit. Er bestaan ook veel aanwijzingen dat OCS symptomen kunnen vóórkomen na epileptische aanvallen, hoofdletsel, herseninfarcten, hersentumoren, multiple sclerosis en na bepaalde infecties (Olivier, 1997), een enkele keer inderdaad waargenomen door schrijver dezes bij jongeren na een meningitis.

Door middel van bio-energetisch onderzoek was het mogelijk de key-areas van dwangverschijnselen in de vorm van een testampul met gepotentieerde extracten te gebruiken als meetinstrument. Door deze ampul als “filter” te gebruiken bij de verschillende verschijningsvormen en gradaties van OCS is een natuurlijk middel ontwikkeld dat remmend werkt op het klinische verschijnsel OCS.

Natuurlijke middelen kunnen uitstekend gecombineerd worden met andere natuurmiddelen. Echter, nooit tegelijk met het middel tegen angst of depressie. Indien bij onderzoek blijkt dat meerdere klinische beelden in één persoon kenbaar zijn, dan is het raadzaam angst altijd vóór te laten gaan, vóór behandeling van depressie en/of dwang, terwijl bij gemeten depressie en dwang de behandeling van depressie weer voorrang geniet.

Voor kinderen bestaan aparte natuurlijke middelen. Dwang bij kinderen vereist een andere samenstelling doordat de inhoud van de dwang vaak anders is. Anders geformuleerd; er is “mindere lading” opgebouwd, maar het fenomeen dwang is gebaseerd op hetzelfde biologische principe. Bijzonder is ook dat dit middel zeer ondersteunend werkt bij kinderen met ADHD.

Nog eens over sporen gesproken, tot slot, de al eerder geciteerde Martin Simek vertelde in een conference dat zijn vader, vlak voordat deze overleed tegen hem zei: “Jongen, als je ergens te gast bent, laat dan nooit sporen na. Dus als je naar het toilet gaat, leg dan altijd eerst een paar toiletpapiertjes in de pot.” Het waarheidsgehalte van dit verhaal is mij niet bekend. Maar in dit opzicht, moet ik bekennen, zou ik dwangmatigheid willen stimuleren. Hierbij denk ik aan het toilet in mijn wachtkamer…

Literatuur:

· DSM IV, 1994
· Kolb, B. en Whishaw, L.A., Fundamentals of Human Neuropsychology, 1985, W.H. Freeman & Company, New York
· Kind en depressie, 1999
· Over angst gesproken meneer de Haas….., 1999
· Rapoport, J.L., De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide’ 1998, Bruna uitgevers, Utrecht
· Olivier, B. en Oorschot, van, R.,Dwang en hersenen, 1997, Neuropraxis, nr.1, 1997